Em 24 de março é comemorado o Dia Mundial de Combate à Tuberculose. A aproximação da data é uma oportunidade de falar sobre a doença e seus diferentes aspectos. Um deles é a tuberculose na infância. Nesta fase da vida a doença torna-se mais difícil de ser identificada por não apresentar sintomas tão evidentes quanto nos adultos, o que faz com que, muitas vezes, o diagnóstico seja tardio. Do total de casos diagnosticados, anualmente, no Estado do Rio de Janeiro, cerca de 2% são de crianças de 0 a 10 anos de idade. O Programa de Controle da Tuberculose da SES do Estado do Rio de Janeiro (PCT/SES-RJ) avalia que haja subnotificação dos casos nesta faixa etária. Para saber mais sobre a tuberculose na infância, o portal Rio Com Saúde entrevistou o professor de Medicina, do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira (IPPMG), da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Clemax Sant’Anna. Confira!

Rio Com Saúde: Qual a incidência de tuberculose na infância no Brasil e no Estado do Rio de Janeiro?

Clemax Sant’Anna: No Estado do Rio de Janeiro são notificados, anualmente, um total de cerca de 14 mil casos, de todas as faixas etárias. O índice de tuberculose infantil tanto no Brasil, quanto no Estado do Rio de Janeiro, é cerca de 2%. No estado, o percentual da doença entre pré adolescentes (0 a 15 anos de idade), gira em torno de 3,5%, enquanto que em crianças de até dez anos temos algo em torno de 2 a 2,2%. Estes são os dados das notificações recebidas no estado. Acreditamos que haja casos não diagnosticados, nesta faixa etária, o que é uma situação muito preocupante, uma vez que podem levar estas crianças a óbito.

RCS: Quais as diferenças clínicas da tuberculose no adulto e na criança?

Clemax Sant’Anna: No adulto os sintomas são mais evidentes, sendo o principal deles a tosse crônica – com duração de duas ou três semanas – seguida de febre freqüente, sangramento pela boca e perda de peso. Já na criança estes sinais podem não ser tão claros, então é mais difícil o reconhecimento. Neste caso, o que chama atenção é a febre constante e o desenvolvimento de uma pneumonia que não tem uma melhora adequada. Portanto, esses sintomas mais crônicos e persistentes, com mais de 15 dias de duração, podem ser uma suspeita de tuberculose. Quanto à transmissão, frequentemente é o adulto quem transmite a doença, eliminando os bacilos para o ambiente através da tosse. Porém, a partir dos dez anos de idade os adolescentes também podem ser transmissores. Abaixo desta idade a possibilidade de transmissão é excepcional.

RCS: O diagnóstico tem sido tardio em alguns casos? Quais as dificuldades para diagnóstico da tuberculose nas crianças e como facilitar ou simplificar este diagnostico?

Clemax Sant’Anna: O percentual de casos em que o diagnóstico é tardio ainda é alto porque muitas vezes não há uma suspeita clara de tuberculose. Certamente há um número desconhecido de casos que passam despercebidos, fazendo com que as pessoas acreditem ter outras doenças. A grande dificuldade para diagnóstico da tuberculose nas crianças é comprovar a doença, uma vez que o bacilo, na grande maioria dos casos, não é encontrado no exame de crianças com até dez anos. Há dificuldades em realizar exame de escarro em crianças pequenas, portanto essa prática só passa a ter mais eficiência a partir dos oito anos. Aos dez anos, o exame já começa a ter a mesma positividade observada em adultos. Uma forma de facilitar o diagnóstico que está em funcionamento no Brasil é o chamado Sistema de Pontuação, quando são avaliados aspectos clínicos da criança como tosse e febre persistentes, emagrecimento e todos os sintomas apresentados. Faz-se também a prova tuberculínica, que identifica se a pessoa está infectada ou não com o bacilo da doença; valoriza-se também a história de contato com pessoa com tuberculose e o estado nutricional da criança.

RCS: Quais as dificuldades durante o tratamento das crianças e adolescentes?

Clemax Sant’Anna: Um dos problemas enfrentados no Brasil e no mundo é que a apresentação de um dos medicamentos para crianças é em comprimido. O tratamento se resume a tomar três remédios diferentes, durante seis meses, sendo que a isoniazida é em forma de comprimido e, por isso, as mães freqüentemente devem macerá-lo, misturá-lo com água, dissolvê-lo, o que se torna uma tarefa trabalhosa. Alguns medicamentos existem em forma de xarope, mas não são todos. Entidades internacionais já estão preparando estas medicações próprias para crianças e acredita-se que até o final do ano estejam concluídas, o que será um avanço em todo o mundo porque vai melhorar o tratamento. Crianças a partir de dez anos de idade (considerados adolescentes) seguem um procedimento mais simples, pois o tratamento é feito com apenas um comprimido (que engloba quatro diferentes medicamentos) por dia.

RCS: Quais são as dificuldades de adesão na quimioprofilaxia?

Clemax Sant’Anna: Quando falamos em quimioprofilaxia estamos nos referindo ao Tratamento da Infecção Latente por Tuberculose, cuja duração é de seis meses. É um tratamento de prevenção que possui algumas dificuldades porque esbarra no preconceito por conta das famílias. É fundamental que a família tenha um bom relacionamento com a unidade de saúde para que seja feita uma conscientização constante da importância do tratamento, pois a criança não está doente e sim se prevenindo para que ela não contraia a doença algum dia. A criança pode ter dificuldade de adesão por se tratar de um remédio na forma de comprimido. Apesar disso, apenas 20% das crianças não conseguem concluir o tratamento, também por conta de outros problemas, como a dificuldade de acesso dos agentes de saúde às residências em alguns locais, devido à violência. Além disso, ainda há baixa recomendação da realização da quimioprofilaxia pelos serviços de saúde.

RCS: Houve mudanças em relação às diretrizes para crianças e adolescentes no Novo Manual de Recomendações para Controle da Tuberculose, do Ministério da Saúde?

Clemax Sant’Anna: Sim, principalmente a divisão da tuberculose entre crianças e adolescentes. A doença na adolescência (a partir dos dez anos) passa a ser transmissível. Além disso, houve mudança na maneira de propor uma prevenção da tuberculose – o que chamamos de controle de contatos. Quando se identifica um caso de tuberculose, principalmente em adultos, as pessoas que convivem no mesmo ambiente devem ser investigadas. Para a criança e o adolescente esta prática é muito importante e o Brasil está enfatizando a questão. Esta medida consegue evitar que muitas crianças e adolescentes adoeçam e, principalmente, consegue descobrir alguns casos de pessoas já infectadas pela doença. Além disso o tratamento de adolescentes (> 10 anos) passou a ser feito com 4 medicamentos (num só comprimido).

RCS: Como tem sido o acompanhamento das crianças que estão sendo diagnosticadas e acompanhadas na rede básica de saúde?

Clemax Sant’Anna: É muito importante valorizar que os profissionais de saúde e as famílias devem saber da importância do controle de contatos. Às vezes, vemos que isso passa despercebido e, por isso, ainda há dificuldades neste sentido. Por outro lado, através dos agentes comunitários de saúde, esse acompanhamento de tratamento fica mais facilitado. É muito positivo ter uma pessoa que vá freqüentemente às residências, portanto, temos que valorizar esse lado – por ser um tratamento acompanhado mais de perto – com monitoramento presencial e um êxito muito grande.

RCS: Como está a situação da prevenção nas crianças, principalmente em relação aos recém-nascidos de pais com tuberculose e à vacina BCG?

Clemax Sant’Anna: A prevenção nas crianças recém-nascidas de pais com tuberculose é difícil de ser realizada. Esta prevenção está indicada quando se descobre que a mãe tem tuberculose e ainda está transmitindo a doença (próximo ou na hora do parto). Mas esta oportunidade ainda passa frequentemente despercebida. Não só no Brasil, mas de um modo geral, não se consegue identificar que aquela mãe está com tuberculose e que a criança deve ser protegida rapidamente, empregando o medicamento isoniazida, antes de se fazer a vacinação com BCG. A vacinação com BCG também é uma importante forma de prevenção – trata-se da única vacina até hoje que tem aceitação mundial – que previne principalmente contra a meningite tuberculosa, uma das formas mais graves da tuberculose.